肝腎功能不全患者的糖尿病用藥

針對肝功能與腎功能不佳的糖尿病患者，藥物的選擇與劑量調整非常關鍵，因為許多藥物主要透過肝臟代謝或腎臟排泄。若未適當調整，極易引發低血糖、乳酸中毒或進一步的器官損傷。

以下為針對肝、腎功能不良患者的用藥注意事項與調整原則：

一、 腎功能不佳 (CKD / eGFR 下降) 的用藥調整

腎功能主要以「腎絲球過濾率 (eGFR)」或「肌酸酐清除率 (CrCl)」來評估。隨著腎功能衰退，許多藥物需要減量或禁用：

1. 絕對需要嚴格調整或禁用的藥物：

• 二甲雙胍 (Metformin)：

  • 禁忌： 當 eGFR < 30 mL/min/1.73m² 時絕對禁用，以防引發致命的「乳酸中毒」。

  • 需調整： eGFR 在 30-45 之間時，不建議作為初次處方。若已在使用，劑量必須減半（最高不可超過 1000 mg/天）。若患者發生嘔吐、腹瀉等可能導致脫水（急性腎損傷風險）的狀況，應暫時停藥。

• 多數二肽基肽酶-4 抑制劑 (DPP-4 inhibitors)：

  • 需調整： 西格列汀 (Sitagliptin)、沙格列汀 (Saxagliptin)、阿格列汀 (Alogliptin) 皆必須根據 eGFR 嚴格調降劑量。

  • 相對安全（唯一例外）： 利格列汀 (Linagliptin) 是此類藥物中唯一完全不需因腎功能不全而調整劑量的藥物，因其主要經由膽汁/腸道排泄。

• 部分磺脲類 (Sulfonylureas) 與 胰島素 (Insulins)：

  • 需調整/禁用： 腎衰竭會導致胰島素清除率下降，因此胰島素用量通常必須隨 eGFR 下降而調降，否則極易引發嚴重低血糖。

  • 格列本脲 (Glyburide)： 在慢性腎臟病中一般不建議使用。

  • 格列美脲 (Glimepiride)： 需非常保守地啟動（如 1 mg/天）以避免低血糖。

  • 相對安全：格列吡嗪 (Glipizide) 因為在肝臟代謝成無活性的產物，是腎臟病患者首選的磺脲類藥物。

• α-葡萄糖苷酶抑制劑 (如 Acarbose)：

  • 禁用： 當血清肌酸酐 (Creatinine) > 2.0 mg/dL 時禁用。

• 部分 GLP-1 受體激動劑：

  • 禁用： Exenatide 在 eGFR < 30 或 < 45（長效型）時禁用；Lixisenatide 在 eGFR < 15 時禁用。

2. 雖降糖效果減弱，但為「護腎」仍需使用的藥物：

• SGLT2 抑制劑 (排糖藥，如 Empagliflozin, Dapagliflozin 等)：

  • 特點： 當 eGFR 降至 45 以下時，其「降血糖」的效果會大幅減弱。

  • 調整原則： 依藥物不同，若 eGFR < 15-20 時通常不建議「新啟動」治療。然而，因為它具有強大的保護腎臟與心臟功能（延緩洗腎），如果患者原本就在使用，即使 eGFR 跌破 45，指南強烈建議應繼續使用直到進入透析（洗腎）階段。

3. 腎功能不佳時的相對安全藥物：

• TZDs (如 Pioglitazone)： 不需因腎功能調整劑量。但因其副作用會引起水腫與水分滯留，在嚴重腎功能不全或合併心衰竭的患者中通常需謹慎或避免使用。

• 多數 GLP-1 受體激動劑 (如 Liraglutide, Dulaglutide, Semaglutide) 及 雙受體激動劑 (Tirzepatide)： 通常不需根據腎功能調整劑量，且具備腎臟保護效益。但須注意，若其引發嚴重的腸胃道副作用（嚴重嘔吐/腹瀉），可能導致脫水並引發急性腎損傷，需密切監測。

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二、 肝功能不佳的用藥調整

多數口服降血糖藥物都需要經過肝臟代謝，肝功能受損（如肝硬化、肝衰竭）會導致藥物在體內蓄積。

1. 絕對需要嚴格調整或禁用的藥物：

• 二甲雙胍 (Metformin)：

  • 禁忌： 在晚期肝病、肝功能損傷或嚴重酗酒的患者中絕對禁用，這會急遽增加致死性「乳酸中毒」的風險。

• 磺脲類 (Sulfonylureas) 與 格列奈類 (Meglitinides)：

  • 需極度謹慎/避免： 這些促胰島素分泌劑主要依賴肝臟代謝。若肝功能受損，藥物代謝變慢會導致血中藥物濃度過高，大幅增加發生嚴重低血糖的風險。如需使用，必須從極低劑量開始並密切監測。

• α-葡萄糖苷酶抑制劑 (如 Acarbose)：

  • 禁忌： 可能引起血清轉氨酶（肝指數）升高，在肝硬化 (Cirrhosis) 患者中禁用。

2. 肝臟病變患者的相對安全或甚至「有益」的藥物：

• TZDs (如 Pioglitazone)、GLP-1 受體激動劑 (如 Semaglutide)、以及雙受體激動劑 (Tirzepatide)：

  • 許多糖尿病患者同時合併「代謝功能障礙相關脂肪性肝病 (MASLD) 或脂肪性肝炎 (MASH)」。目前的臨床指引特別推薦使用這三類藥物，因為它們不僅能降血糖，還被證實能顯著減少肝臟脂肪、降低肝指數，甚至逆轉肝臟纖維化與發炎。

  • _註：儘管對脂肪肝有益，但若是已經進展到「嚴重肝衰竭」，所有藥物仍須謹慎評估。_

總結來說：

• 腎不好： 要小心 Metformin (停用或減半)、注意多數 DPP-4 抑制劑 (除 Linagliptin 外皆需減量)、減少胰島素與特定磺脲類 (避開 Glyburide) 的劑量以防低血糖。

• 肝不好： 絕對避開 Metformin (防乳酸中毒) 與 Acarbose，且須極度小心會引發低血糖的磺脲類與格列奈類藥物。